2017년 급여제공계획서

수급자성명		주민등록번호
장기요양인정번호		장기요양인정 유효기간
장기요양등급		서비스제공기간	201 년 월 일~ 201 년 월 일
작성일		작 성 자

1. 급여제공목표

분류		목 표	제공 세부내용
신체활동 지원	낙상예방	- 실내이동, 화장실 이용 시 동행과 지켜보기로 사고위험 방지	세면, 구강관리, 목욕도움, 몸단장, 식사도움, 체위변경, 이동도움, 신체기능의 유지증진, 머리감기기, 이미용,화장실이용하기(기저귀교환)
	욕창예방	- 해당사항없음.
영양		- 균형 잡힌 식사제공으로 건강유지	일반식제공, 간식제공, 식사도움
환경 관리지원		- 청결하고 안정적인 환경 제공	침구린넨교환, 환경관리, 물품관리, 세탁물관리
기능회복 훈련		- 지속적 관절운동으로 잔존해 있는 현 활동능력의 유지	신체기능훈련, 기본동작훈련, 일상생활동작훈련
간호 및 조치		- 체계적이고 정기적인 간호관리로 어르신의 건강유지	혈압, 체온, 맥박, 체중, 혈당 관찰측정, 투약 , 욕창관리, 외상처치, 그 밖의 다양한 처치, 응급상황대처
인지기능 영역		- 치매예방프로그램의 주기적인 참여유도	치매예방프로그램, 행동변화대처, 언어치료
정서적지지		- 말벗, 대화서비스 제공으로 정서적 심리적 안정감 도모	여가프로그램, 의사소통도움, 정서지원, 외출 시 동행, 지역행사참여 및 초청

2. 급여서비스제공계획

구 분	종 류	세부내용	서비스 제공횟수	구분별 총 제공횟수	계획기간 총 제공횟수
신체 활동 지원	세면도움	□ 얼굴, 목, 손 씻기	회/일	회/일	회
		□세면장까지의 이동보조	회/일
		□세면동작지도	회/일
	구강관리	□양치 지켜보기	회/일	회/일	회
		□가글액/물 양치	회/일
		□틀니손질	회/일
		□필요물품 준비 및 사용물품의 정리	회/일
	머리감기기	□세면장까지의 이동보조 포함	회/주	회/주	회
	몸단장	□머리단장	회/일	회/일	회
		□손발톱 깎기	회/주	회/주
		□이미용	회/월	회/월
	옷 갈아 입히기	□의복준비(양말, 신발 포함)	회/주	회/주	회
		□지켜보기 및 지도	회/주
		□속옷ㆍ겉옷 갈아입히기	회/주
	목욕도움	□입욕 시 이동 보조	회/주	회/주	회
		□몸 씻기(샤워 포함)	회/주
		□지켜보기	회/주
	체위변경	□체위변경	회/일	회/일	회
	이동도움	□침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등	회/일	수 시	수 시
		□보행보조	회/일
		□시설 내 보행 지켜보기	수 시
	신체기능의 유지․ 증진	□관절구축예방	회/일	회/일	회
		□서있기 연습보조	회/일
		□보장구 장치 도움(지켜보기포함)	회/일
	화장실 이용하기	□화장실이동보조	수 시	회/일	수 시
		□배뇨ㆍ배변도움(지켜보기포함)	회/일
		□용변후 처리	회/일
		□기저귀교환	수 시
영양	식사	□일반식 / □ 죽식 / □ 경관식	회/일	회/일	회
	간식	□ 간식	회/일	회/일	회
	식사도움	□ 식사도움( 식사준비 및 정리 등)	회/일	회/일	회
	식사수발	□ 식사수발필요	회/일	회/일	회

구 분	종 류	세부내용	서비스 제공횟수	구분별 총 제공횟수	계획기간 총 제공횟수
환경 관리 지원	침구ㆍ린넨 교환	□침구ㆍ린넨 교환	회/주	회	회
	환경관리	□환기, 온도조절, 채광, 병실ㆍ세면대 청소 및 소독, 쓰레기 버리기	회/일	회	회
	물품관리	□의복, 일용품 정리정돈, 의복수선	회/일	회	회
		□환자보조기구의 관리	회/일
	세탁물관리	□세탁하기, 세탁물 정리정돈	회/일	회	회
기능 회복 훈련	신체기능훈련	□관절가동범위운동	회/일	회/일	회
		□근력증강운동	회/일
		□연하운동	회/일
		□상지기능, 손가락 정교성 운동	회/일
		□조화운동	회/일
		□구력훈련	회/일
	기본동작훈련	□뒤집기	회/일	회/일	회
		□일어나기	회/일
		□앉아있기	회/일
		□일어서기	회/일
		□서있기	회/일
		□균형	회/일
		□이동	회/일
		□휠체어 조작 및 이동	회/일
		□보행	회/일
		□보행구 장착 등 관찰	회/일
		□도움주기	회/일
	일상생활 동작훈련	□식사동작	회/일	회/일	회
		□배설동작	회/일
		□옷갈이입히기포함	회/일
		□목욕동작	회/일
		□몸단장동작	회/일
		□이동동작	회/일
		□요리동작	회/일
		□가사동작	회/일

구 분	종 류	세부내용	서비스 제공횟수	구분별 총 제공횟수	계획기간 총 제공횟수
간호 및 처치	관찰 및 측정	□혈압	회/일	회/일	회
		□체온	회/일
		□맥박	회/일
		□체중	회/월	회/월
		□혈당	회/일
	투 약	□경구약 투여 및 도움⦁확인	회/일	회/일	회
	피부간호	□외상처치	회/일	회/일	회
		□욕창관리	회/일
	그 밖의 처치	□장루간호, 통증간호, 투약처방 타 병원의뢰 등	발생시 즉시	발생시 즉시	발생시 즉시
	응급상황대처	□의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처	발생시 즉시	발생시 즉시	발생시 즉시
인지 기능 영역	치매예방 프로그램	□치매예방프로그램	회/주	회/주	회
	언어치료	□발성연습, 구음연습	회/주	회/주	회
	행동변화대처	□배회, 불결행위, 폭력행위, 폭언대처, 격리, 강박 등 그 밖의 문제행동 대처	발생시	발생시	발생시
정서적지지	지역사회행사	□지역사회행사참여	회/년	회/년	회
		□지역사회행사초청	회/년
	정서지원	□여가프로그램	회/주	회/주	회
		□정서적지지	회/주
		□종교적지지	회/주
	의사소통도움	□책읽기, 편지대필, 의사전달대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포), 콜벨대처	회/주	회/주	회
	외출 시 동행	□은행, 관공서등 방문시 부축 및 동행	회/월	필요시	필요시
		□병원동행	필요시
		□시설 외부 산책	회/주

급여제공계획서  보호자 동의서

수급자성명						서비스제공기간
구 분	종 류				계획기간 제공횟수	구 분	종 류			계획기간 제공횟수
신체활동	세면 도움		얼굴,목,손씻기		회/일	기능회복 훈 련	신체기능훈련			회/일
			세면장까지의 이동보조		회/일
							기본동작훈련			회/일
							일상생활동작훈련			회/일
			세면동작지도		회/일
	구강 관리		양치지켜보기		회/일	간호 및 처 치	관찰 및 측정		혈압, 맥박, 체온	회/일
			가글, 양치		회/일
									체중	회/월
			틀니손질		회/일
									혈당	회/주
			필요물품정리및정리		회/일
	머리감기기				회/주		투 약			회/일
	몸 단장	머리단장			회/일		피부 간호		외상처치	회/일
		손발톱깍기			회/주
									욕창관리	회/일
		이미용			회/월
	옷 갈아 입히기	의복준비			회/주		그 밖의 처치			발생시
		지켜보기․지도			회/주
		속옷겉옷 갈아입히기			회/주		응급상황대처			발생시
	목욕 도움	이동보조			회/주	인지기능영 역	치매예방프로그램			회/주
							언어치료			회/주
		목욕			회/주
							행동변화대처			발생시
	이동 도움	휠체어로 이동			회/일	정서적 지 지	지역 사회 행사		지역사회행사참여	회/년
		보행보조			회/일
									지역사회행사개최	회/년
		보행지켜보기			수 시
	신체기능유지/증진				회/일		정서 지원		여가프로그램	회/주
	체위변경				회/일
	화장실 이용 하기	화장실이동보조			수 시
									정서적 지지	회/주
		배뇨배변도움			수 시
									종교적 지지	회/주
		용변 후 처리			회/일
		기저귀교환			회/일
영양	식사( )				회/일		의사소통도움			회/주
	간식				회/일
	식사도움				회/일
							외출 시 동행		은행, 관공서 등 방문시 부축및동행	회/월
	식사수발				회/일
환경관리 지 원	침구린넨교환				회/주
									병원동행	필요시
	환경관리				회/일
	물품관리	의복,일용품 정돈, 의복수선			회/일
									시설외부산책	회/주
		환자보조기구관리			회/일
	세탁물관리				회/일

위와 같은 급여 계획에 대하여 동의합니다.

급여 대상자(보호자):                (인)